Структура и функции на Националната здравноосигурителна каса

Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) стартира своята дейност на 15 март 1999 г. Нейното съществуване е следствие от приетия през 1998 г. Закон за здравното осигуряване, с който се въвежда задължителното здравно осигуряване. По тази причина като основна задача на НЗОК се вменява осъществяването и администрирането на задължителното здравно осигуряване и по-точно управлението на събраните от вноски средства и финансирането на използваните лекарства и здравни дейности в полза на хората, които са здравноосигурени. Първоначално събирането на вноските е било задължение на НОИ, но от януари 2006 г. то е възложено на НАП.

НЗОК е независима институция

НЗОК е юридическо лице, чието централно управление е със седалище в столицата и с районни структури, разположени във всеки един областен център на нашата страна, както и по територията на цялата страна има поделения на районните здравноосигурителни каси.

Националната здравноосигурителна каса е публична институция, която има собствени органи за управление и е отделно от структурата на публичната система на здравеопазване. Нейният бюджет се разглежда и приема всяка година от Народното събрание, като той не е част от държавния бюджет, а е самостоятелен. Важна подробност е, че със Закона за бюджета на НЗОК се определя колко да е здравноосигурителната вноска, която гражданите да заплащат.

Здравноосигурителната каса влиза в договорни отношения, от една страна, със съсловните организации на лекарите и на денталните лекари (чрез Националния рамков договор) и, от друга страна, индивидуално с всеки лекар и изпълнител на дентална или медицинска помощ. Съществува и вариант, при който изпълнител може да не желае да подпише договор с НЗОК, в този случай касата не заплаща дейността му. От здравноосигурителната каса могат да откажат да подпишат с изпълнител на дентална или медицинска помощ, ако той не отговаря на съответните изисквания или не предоставя качествено лечение.

Структура на НЗОК

Управлението на НЗОК е поверено на управител и на Надзорен съвет.

• В Надзорния съвет членуват 9 души, като 1 е представител на организациите за защита правата на пациентите, 2-ма представляват организациите на работниците и служителите, 2-ма - на работодателите, 4-ма представляват държавата. Председателят на Надзорния съвет и останалите 3-ма представители на държавата в съвета се определят и освобождават с решение на Министерски съвет по предложение на здравния министър, а останалите - от съответните организации. Надзорният съвет е с мандат 5 години и се събира най-малко 1 път в месеца.
• Управителят на Националната здравноосигурителна каса се избира от Народното събрание и неговият мандат е 5-годишен. Ако бъде освободен предсрочно, това става с решение на парламента. Изискванията за този пост са човекът да има висше образование, степен "магистър", и да притежава най-малко 3-годишен професионален опит в сферата на управление на здравеопазването, осигурителното, банковото или застрахователното дело.

Не е позволено за управител и подуправител на здравноосигурителната каса и за директор и зам.-директор на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) да се назначават хора, които:

• Нямат българско гражданство.
• Поставени са под запрещение.
• Осъждани са за умишлено престъпление от общ характер или са лишени от правото да бъдат назначавани на материално отговорна длъжност.
• Членуват в Надзорния съвет.
• Брачни партньори са или са във фактическо съжителство, роднини по права линия, по съребрена линия (до 4-та степен включително) или по сватовство (до 2-ра степен включително) с членовете на Надзорния съвет.
• Ако са еднолични търговци, управители, неограничено отговорни съдружници в търговско дружество, търговски представители, прокуристи, търговски пълномощници, синдици, търговски посредници, ликвидатори, членове на орган на управление или контрол на кооперация или търговско дружество.
• Ако членуват в управителни или контролни органи или са акционери в търговско дружество с предмет на дейност доброволно здравно осигуряване.
• Ако са министри, заместник-министри или депутати.
• Ако са кметове на общини.
• Ако заемат ръководна или контролна длъжност в политическа партия.
• Ако работят по трудово правоотношение, освен като преподаватели във висше учебно заведение.

Под управлението на ръководителя на НЗОК са подуправителят, главният секретар на касата, звено "Вътрешен одит", инспекторатът, длъжностното лице, което отговаря за защитата на личните данни, служителите, които упражняват предварителен контрол за съобразност, и служителят, който следи за сигурността на информацията.

Функции на НЗОК

Задачата и целта на НЗОК е да осигурява и гарантира равнопоставен и свободен достъп на здравноосигурените граждани до медицинска помощ като им предоставя сбор от здравни дейности и право на избор кой да ги осъществява.

Функциите, които изпълнява здравноосигурителната каса, са:

• Областта, в която оперира НЗОК, е задължителното здравно осигуряване. Здравноосигурителната каса не може да извършва доброволно здравно осигуряване.
• Взима участие в преговорите и в подписването на Националния рамков договор (НРД) с представителите на съсловните организации на стоматолозите и на лекарите.
• Гарантира равнопоставеност и достъпност до медицинска помощ и до пълно или частично заплащане на медикаменти по списъците в рамковия договор на осигурените граждани.
• Извършва анализи и прави предложения за обема и вида медицинска помощ, по видове медицински дейности и стойността им.
• Управлява резерва от средства на касата и разпределя финанси на здравноосигурителната каса към РЗОК за осъществяването на задължителното здравно осигуряване.
• Съставя годишен бюджет и дава отчет за изпълнението му.
• Разработва модели за заплащане на изпълнителите на медицинска помощ.
• Има за задача да изгражда, развива и управлява национална информационна система за потребностите на задължителното здравно осигуряване.
• Подписва договори за заплащане на лекарствени средства и консумативи с произоводители, доставчици и аптеки по списъци на медикаменти, утвърдени в НРД.
• Извършва международна дейност на базата на двустранно и многостранно сътрудничество, управляма проекти, по които здравноосигурителната каса е страна.
• Извършва финансов и медицински контрол върху задължителното здравно осигуряване.
• Информира постоянно осигурените граждани за мерките за опазване и укрепване на здравето им.

Приходи и разходи на НЗОК

По определение, Националната здравноосигурителна каса е юридическо лице. Неговият предмет на дейност е осъществяването на задължителното здравно осигуряване в България. Институцията работи съвместно с около 400 болници. От тях около 88 са частни, а другите са отговорност на държавата и общините.

Институцията набира средствата си по следните начини

• от вноските за здравно осигуряване;
• трансферни постъпления от националния бюджет за осигурителните вноски;
• лихви и постъпления от управлението на имуществото на касата;
• постъпления, които се уреждат в някои закони, които са в услуга на българското здравно осигуряване;
• възвръщане на някои направени разходи за осигуряване в предвидени в нормативните актове ситуации;
• финансови санкции и рестриктивни лихви;
• налози, определени с тарифа на Министерския съвет;
• суми от ликвидационните дялове от някои търговски дружества;
• целеви субсидии от националния бюджет за изпълнението на задълженията, произтичащи от приложението на правилата за координирането на системите за социална сигурност;
• даряване и завещаване на суми;
• източници, сред които субсидии от националния бюджет, в т. ч. и бюджета на Министерството на здравеопазването;
• безлихвени заеми от националния бюджет при липса на средства.

Здравноосигурителната каса разходва постъпленията си за:

• купуване на медицински услуги, фигуриращи в чл. 45 от Закона за здравното осигуряване и договорени с Националния рамков договор (НРД) и тези, сключени с изпълнителите;
• поддръжка на някои административни дейности, касаещи осигуряването ни за здраве в рамките на 3 на сто от разноските за съответната година, фигуриращи в закона за  бюджета на касата;
• издаването на  някои документи по чл.80а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване;
• разходи за инвестиции за нуждите на касата, без закупуване на недвижимо имущество;
• такси за обслужване на събирането на вноските за здраве от Националната агенция за приходите (НАП);
• медицински услуги, оказани в съответствие с нормите за координиране на системите за социална сигурност;
• купуване на медицински дейности и услуги и осигуряване на лекарствени продукти и медицински изделия за тях, фигуриращи в закона за бюджета на касата за настоящата календарна година;
• разходи с друг характер.