Задължително здравно осигуряване

Здравноосигурителните модели, които се изгражда в България са под опеката на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), включващ два основни вида здравно осигуряване – задължително и допълнително доброволно здравно осигуряване. Здравната защита от социална гледна точка, осигуряваща се от Закона за здравното осигуряване има насоченост към три базисни направления:

- гаранции при осигуряването на основния пакет от лекарски и дентални услуги;

- гарантиране на осигуряването на голям кръг от пациенти;

- гарантиране на качество на предоставяните здравни услуги;

Естество и характерни белези на задължителното здравно осигуряване

1. Задължителност на обхвата.

2. Процентен метод за определяне на вноските, базиран върху размера на доходите.

3. Осигуряващите лица са държава, работодател, служител.

4. Осигурителите са представители на Националната здравноосигурителна каса.

5. Механизмът на разплащане е директен между осигурителите и изпълнителите.

6. Договарянето с изпълнителите на медицинските услуги се осъществява чрез договорни отношения с отделните представители на съсловните организации.

Задължителното осигуряване се осъществява чрез системата на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), имаща 28 районни подразделения (Районни здравноосигурителни каси – РЗОК), които съответстват на вида на областното административно делене.

Основната функция и дейност на касата според ЗЗО се обвързват с управлението на набраните финансови средства, гарантиране на достъпа до задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ чрез дефиниран по вид, обхват, обем основен пакет от здравни дейности, участие в преговорите и подписване на националния рамков договор (НРД) с представителите на съответните съсловни организации на лекарите и стоматолозите, разработване на модели за заплащането на изпълнителите на медицинска помощ, развитие на информационна система за нуждите на задължителното здравно осигуряване, на медицински и финансов контрол на задължителното здравно осигуряване.

Системата на задължителното здравно осигуряване се изгражда на базата на следните принципи:

1. Солидарност - всички, внасящи осигуровки според размера на доходите си могат да се възползват от една и съща услуга при настъпването на идентични осигурителни събития. Преразпределението на финансовите средства от вноски от здравите към болните, от богатите към бедните и от младите към възрастните е от изключителна важност.

2. Задължителното участие осигурява набиране на приходи от вноски от всички български граждани.

3. Участие на представители на осигурени и работодатели в управлението на НЗОК, което гарантира прозрачност в обхвата от действия.

4. Споделена отговорност при финансиране на участието с вноски или плащането на всички носители на отговорност за рисковете за здраве.

5. Отговорността за субективното здраве се разпределя на всеки отделен човек, като всеки спазва предписанията на изпълнителите на медицинска помощ и изискванията за профилактика на заболяванията в рамките на националния рамков договор и договорите с изпълнителите.

6. Равнопоставеност на достъпа – в рамките на гарантирания от НЗОК пакет медицински услуги за всички задължително здравноосигурени лица имат равни права за достъп до лекарска помощ.

7. Свободен избор на изпълнители на лекарска помощ, сключили договор с НЗОК – осигурените лица имат правото да се възползват от лекарските услуги и тези на лечебните заведения, сключили договори с касата, без значение от формите им на собственост.

8. Справедливост - България поема здравното осигуряване при безработица и за лицата в неравностойно положение.

9. Публичност на дейностите - в ЗЗО се предвиждат възможности както за обществено, така и за финансово контролиране над дейността на НЗОК, които се осъществяват от Министерски съвет и парламента, министерствата на финансите и здравеопазването, Сметната палата, Агенцията за държавен финансов контрол и органите за управление на здравноосигурителната каса.