Такси и прегледи на пациентите при лекуващия лекар

В Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) са упоменати кои лица подлежат на задължително осигуряване в Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), какви са техните права и задължения относно получаването на медицинска помощ, заплащане на такси и извършване на профилактични прегледи.

Принципът, заложен в задължителното здравно осигуряване, е, че то гарантира свободен достъп до медицинска помощ. Гражданите разполагат с пакет от здравни дейности и избор кой да го прилага. Хората с нередовен здравноосигурителен статус не получават медицинска помощ, поемана от НЗОК, а заплащат по цени, определени от лечебните заведения.

Кои лица подлежат на задължително осигуряване в НЗОК

Хората, които се осигуряват в НЗОК, могат да бъдат както български граждани, така и чужденци. Те трябва да отговарят на определени условия или да имат някой от следните статути:

• хората с българско гражданство;
• българските граждани, които имат и друго гражданство, но живеят постоянно в България;
• чужденците, които имат позволение да пребивават на територията на нашата страна дългосрочно или постоянно;
• лицата, които имат хуманитарен статут, класифицирани са като бежанци или са с предоставено право на убежище;
• студенти и докторанти от други държави, обучаващи се във ВУЗ или в научни организации в България, по Постановления на Министерския съвет № 103 от 1993 г. и № 228 от 1997 г.;
• хората, които не попадат сред горепосочените и за които действа законодателството на нашата страна съгласно регламентите за координация на системите за социална сигурност.

Какви потребителски такси се заплащат от здравноосигурените

Гражданите с редовни здравни осигуровки в нашата страна са задължени да заплащат потребителска такса, когато посещават личния си лекар, зъболекар, в лаборатория или са хоспитализирани в болница.

Потребителска такса при посещение на личния лекар

Определеният с Постановление № 230 от 26 септември 2012 г. размер на потребителската такса е 5,80 лв. Когато пациент отива при своя общопрактикуващ лекар или зъболекар, той заплаща 2,90 лв. Разликата е за сметка на държавния бюджет и се изплаща на медика след представяне на отчетен документ. Лицата, получаващи пенсия за осигурителен стаж и възраст, плащат 1 лв., освен ако не попадат в списъка на освободените от такса.

Заплащане на такса в лаборатория за изследвания

Отивайки в лаборатория за извършване на изследвания, предписани от съответния лекуващ, пациентът заплаща такса за вземане на биологичен материал. Тя е на стойност от 2 лв. и се дава за едно посещение в лабораторията, без значение колко са изследванията.

Не е позволено от лабораторията да искат здравноосигуреният да плати потребителска такса по чл. 37 от ЗЗО (2,90 лв.), ако той е заплатил такса за вземане на биологичен материал. В случаите, когато в лечебни заведения, извършващи медико-диагностични дейности, не се взема такса за биологичен материал, пациентът заплаща 2,90 лв.

Заплащане на такса при прием в болница

Здравноосигуреното лице трябва да заплати по 5,80 лв. за всеки ден престой в лечебното заведение. Сумата се начислява за не повече от 10 дни годишно болнично лечение.

Лица, които са освободени от потребителска такса

Родното ни законодателство е определило, че децата не са задължени да заплащат потребителска такса, когато отиват при личния лекар, при зъболекар и при оказване на болнична помощ. Но е необходимо да заплащат такса за вземане на биологичен материал.

От своя страна, хората, които са без доходи, и настанените в домове за деца и юноши, в институции за деца от предучилищна възраст и в домове за социални грижи, не трябва да плащат такса за биологичен материал.

Не се удържа потребителска такса за получена извънболнична, болнична и дентална медицинска помощ на следните групи хора:

• Лица, чиито заболявания влизат в списъка към Националния рамков договор;
• Неработещи представители на семейството;
• Получилите увреждания при или по повод отбраната на България;
• Ветерани от войните и военноинвалиди;
• Задържани под стража;
• Задържани по чл. 72 от Закона за МВР;
• Задържани по чл. 125, ал. 1 от Закона за Държавна агенция "Национална сигурност" или лишени от свобода;
• Социално слаби, на които се изплащат помощи по Правилнкика за прилагане на Закона за социално подпомагане;
• Хора, които са настанени в домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 от същия правилник;
• Медицински специалисти;
• Бременни жени и родилите до 45 дни след събитието;
• Хора със злокачествени новообразувания;
• Хора със заболявания, причинили им повече от 71% намалена работоспособност.

Прегледи, заплатени от НЗОК

НЗОК предлага сбор от здравни услуги, който е предназначен за всеки, внасял редовно здравноосигурителните си вноски, както и за децата и пенсионерите, чието осигуряване се поема от държавата.

Прегледи по програма "Детско здравеопазване"

Веднага след раждането си децата влизат в здравноосигурителната система. При избора на личен лекар за детето родителите попълват Регистрационна форма за първоначален избор. Във формуляра се вписват номерът на съобщението за раждане и регистрационният номер на болницата, която го е издала, ако бебето няма все още ЕГН и здравноосигурителна книжка.

В програмата "Детско здравеопазване" се включват профилактични прегледи, изследвания и имунизации, които са безплатни. На общопрактикуващия лекар не му е позволено да не издава направление за консултация със специалист, малолетните и непълнолетните до 18 години не са ограничени в достъпа си до профилни специалисти.

До 28-ия ден от раждането лекар трябва да посети бебето в неговия дом. През първия месец той трябва да направи два прегледа с препоръчителен интервал от 7 до 14 дни. Ако родителите са избрали личен лекар (общопрактикуващ или специалист педиатър) на детето, медикът прави първия му преглед до 24 часа след изписването от болницата. Ако не са, прегледът се осъществява до 24 часа след избора. Домашното посещение не се плаща от родителите.

Ако личният лекар има договор за осъществяване на пакет "Здравни грижи", до 14 дни от изписването бебето може да бъде посетено от акушерка, медицинска сестра или лекарски асистент.

За първи път към профилактичните прегледи в детска възраст се добавя изследване на холестерол. НЗОК вече дава тази възможност като начин за превенция на затлъстяването при непълнолетните. При изследване на кръвна картина, което се полага на децата, на 6-месечна възраст, на 1 година и на 15-годишна възраст е заложено изследване и на холестерол.

Прегледи по програма "Майчино здравеопазване"

В програмата "Майчино здравеопазване" влизат прегледи и изследвания по време на бременността. Жените с нормално протичаща бременност имат право да изберат дали личният им лекар ще я проследява, или акушер-гинеколог. Ако изберат втория вариант, общопрактикуващият издава еднократно медицинско направление за периода на цялата бременност и 42 дни след появата на бебето. При желание от страна на жената да смени специалиста по акушерство и гинекология джипито дава ново направление. Ако бременната избере личния лекар да наблюдава състоянието й, има право на консултации с акушер-гинеколог. Когато бременността е рискова, програмата се изпълнява само от специалиста.

По време на износването на детето жената има право на 10 прегледа, а след раждането – на два. Също така на две ултразвукови изследвания на плода по време на първи триместър и от 16-20 гестационна седмица.

Профилактични прегледи

Профилактичните прегледи, заплащани от НЗОК, са задължителни за всички здравноосигурени. Навършилите 18 години и след тази възраст могат един път в годината да направят този вид преглед, без значение дали са диспансеризирани или не.

Профилактичният преглед на здравноосигурения гражданин включва изследвания за:

• Определяне индекса на телесна маса;
• Оценка на психичното състояние;
• Преценяване на остротата на зрението;
• Измерване на артериалното кръвно;
• Електрокардиограма;
• Изследване на урина с тест-лента. Проверява се за протеин, глюкоза, рН, кетонни тела, уробилиноген/билирубин;
• Измерване на кръвна захар.

В зависимост от възрастта на здравноосигурения личният лекар издава направление за допълнителни изследвания:

• Ако лицето е от 30- до 45-годишна възраст, на всеки 5 години се прави пълна кръвна картина.
• Без значение от възрастта пълнолетните здравноосигурени ще могат на всеки 5 години да си правят профилактични прегледи с разширен пакет от лабораторни изследвания. Например навършилите 40 години на всеки пет години след това към ежегодните профилактични прегледи могат да се изследват за хепатит С и В.
• При жени над 30 години всяка година се извършва мануален преглед на млечните жлези. Дамите от 30- до 50-годишна възраст имат право на ехография на млечна жлеза на всеки 2 години. Жените във възрастовата група от 45 до 69 г. трябва да изследват с мамограф гърдите си веднъж на 2 години, а които се водят рискови - всяка година. Дамите над 69-годишна възраст могат да проверяват гърдите си веднъж на 3 години.
• Също така при жените се взема цитонамазка за изследване.
• При мъжете над 40 години и жените над 50 години се проверяват триглицеридите, общия холестерол и HDL-холестерола.
• Вежнъж на 2 години се проверява PSA (простатноспецифичен антиген) при мъжете на и над 40 г.
• При хора със сърдечносъдови заболявания, хронична бъбречна недостатъчност и захарен диабет веднъж на 5 години се изследва LDL-холестерол, ако не е направена оценка на сърдечносъдов риск по SCORE системата и не е измерен по време на диспансерното наблюдение.
• Оценката на сърдечносъдовия риск по SCORE системата се извършва при профилактичен преглед при мъжете между 40 и 65 г. и при жените между 50 и 65 г., при които не се наблюдават диабет, хронична бъбречна недостатъчност и сърдечносъдови заболявания.
• Възрастните хора над 65-годишна възраст всяка година си правят профилактично пълна кръвна картина, триглицериди веднъж на 5 години, както и общ холестерол и HDL-холестерол.
• Премахва се разрешителния режим за ядрено-магнитния резонанс и така се улеснява достъпа до това изследване. За да се избегнат месеците чакане, вече е нужно пациентът само да вземе направление от специалиста, към когото го е насочил личния лекар.

Обобщено едни от задълженията на общопрактикуващия лекар са извършването на преглед, определяне какво да е лечението и какви лекарства да приемаме, провеждането на профилактични прегледи и имунизации, издаването на направления за консултация със специалист и на направления за медико-диагностични изследвания, издаване на талон за ЛКК.

Личният лекар е длъжен да прави домашни посещения на своите пациенти. Обявява графика за тяхното извършване на видно място заедно с телефонен номер. При подобни посещения болният заплаща потребителска такса.

С новия Национален рамков договор между НЗОК и БЛС се правят нововъведения и в болничната помощ:

• Например от 4 на 10 дни се увеличава болничният престой при пациентите с инсулт.
• Онкоболните пациенти вече няма да имат ограничения при проследяването и лечението си по клинични пътеки и процедури. Те ще бъдат включени към дейностите, за които се определят индикативни стойности (като хемодиализа и раждане), поемани от НЗОК. Палиативните грижи за пациентите с онкозаболявания стават 30 дни.