Национална програма за първична профилактика на рака на маточната шийка 2021-2024 г. – същност и цели

Човешкият папилома вирус (ЧПВ) е широко разпространен и се предава чрез сексуален контакт. Той е причина за възникването на практика на всички случаи на рак на шийката на матката, както и на други онкологични и неонкологични лезии (анормален участък от тъкан) с друга локализация не само при жените, но и при мъжете. Пример за това са гениталните кондиломи, които също са свързани с папилома вируса и се срещат и при двата пола.

Статистиката показва, че има 84,6% вероятност жена да се зарази с ЧПВ до края на живота си, ако има само един партньор. При същите условия вероятността при мъжете е 91,3%. До навършването на 45 години 80 на сто от мъжете и жените се заразяват с човешкия папилома вирус.

Стратегията на СЗО по отношение на рака на шийката на матката включва неговото елиминиране чрез масова имунизация. До 2030 г. целта е 90% от момичетата да са напълно ваксинирани, 70% от жените до 35-годишна възраст да са обхванати чрез скрининг, който да бъде повторен, когато навършат 45 години. Друга цел е 90 на сто от жените, на които е поставена диагноза цервикален рак, да са подложени на лечение. Европейски дружества по онкология предлагат към тези набелязани задачи да се прибавят до 2025 г. всеки национален раков план да предвижда ваксиниране срещу ЧПВ и до 2030 г. да са имунизирани срещу папилома вируса 90% от мъжете и жените.

Какво знаем за рака на шийката на матката

Човешкият папилома вирус е основен причинител на рак на шийката на матката (цервикален рак). Това онкологично заболяване представлява сериозен здравен проблем и засяга предимно жени в средна възраст, най-вече в държави, които са по-слабо развити икономически. Шанс болестта да премине в категорията на рядко срещаните заболявания са увеличаването на ваксиналното покритие и скринингът (кампании за профилактични прегледи).

• През 80-те години на 20 в. немският учен проф. Цурхаузен заедно със своите сътрудници идентифицира човешки папилома вируси 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 и 52 като причинители на цервикалния рак, на рак на вулвата и на пениса. ЧПВ са ДНК вируси, които имат много широко разпространение. Доказано е, че близо 10% от жените с нормална цитология (нормална биология на клетката) са носители на човешки папилома вирус и в зависимост от географския район честотата му е в границите между 6% и 35,5%. До днес са идентифицирани повече от 200 типа ЧПВ, от които близо 40 от неговия алфа генус са свързани с инфекции в областта на гениталиите. Ако е налице инфекция с няколко от най-често срещаните ЧПВ типа, рискът от развитие на цервикален рак се увеличава до 94,1%.
• Гениталната ЧПВ инфекция е най-често полово предаваната вирусна инфекция, при нея пожизненият риск от заразяване сред сексуално активните жени е 75-80%. Това означава, че почти всяка жена е имала една или повече ЧПВ инфекции скоро след започването на сексуалния й живот. Опасността нараства с нарастването на броя на партньорите. Как ще реагира организмът на човешкия папилома вирус е чисто индивидуално. Имунният отговор на естествената инфекция не винаги е защитен. Първичното заразяване не предполага изграждането на стабилен имунитет и е вероятна повторна инфекция със същия или друг тип папилома вирус. През цялото време, докато е сексуално активна жената, рискът от ЧПВ инфекция или рак на шийката на матката и други предракови изменения е актуален. Между 50% и 70% от жените изграждат антитела срещу папилома вируса и между 80% и 90% от инфектираните успяват да го изчистят до 12-24 месеца. Антителата, възникнали след заразяването с ЧПВ, не предпазват достатъчно организма от последващи инфекции с вируса.
• Друго, което е характерно за ЧПВ, е, че периодът между инфектирането и развитието на рак на шийката на матката може да бъде 20-30 години. Във възрастовата граница 16-20 години са най-честите инфекции, което означава, че най-потърпевши от онкологичното й проявление са жените над 40 години. Случаите на развиване на цервикален рак преди 30-годишна възраст са по-редки.
• Ракът на шийката на матката е четвъртото най-често срещано онкологично заболяване при жените през 2018 г. по света. Преди него са ракът на гърдата (2,09 милиона случаи по света), колоректалният рак (0,79 млн. души) и ракът на белия дроб (0,73 млн.души). Също така е четвърти и като причина за настъпването на смърт. Специалистите прогнозират, че до 2040 г. заболяемостта и смъртността вследствие рака на шийката на матката може да се увеличат съответно с около 25% и 50%, ако не се вземат спешни мерки.
• Конкретно в Европа това онкологично заболяване е второ по честота при жените от 15 до 44 години. Ежегодно около 61 072 жени се сблъскват с диагнозата цервикален рак, а 25 829 умират вследствие на него. Наблюдава се намаляване на леталните изходи в 28-те страни членки на Европейския съюз от западния и централния регион, но се увеличава смъртността в държавите от Източна Европа.

Каква е ситуацията в България

В България данните описват доста тревожна картина. Статистиката показва, че почти 27% от новооткритите случаи на рак на шийката на матката са в трети или четвърти стадий. Смъртността от цервикален рак в нашата страна е почти два пъти по-висока от средната за Европейския съюз (ЕС). Другото обезпокоително е, че докато в ЕС намаляват смъртните случаи вследствие на това онкологично заболяване, при нас те се увеличават.

Направени проучвания показват, че в страната ни са най-разпространени високорисковите ЧПВ типове 16, 18, 56, 33 и 31. Това обяснява по-високата опасност и заболяемост от рак на шийката на матката у нас. Изследване, описано в дисертационния труд "Епидемиология и клинично развитие на инфекцията с човешки папиломен вирус в цервикални проби на българските жени" на Ковачев и сътрудници, показва, че 37,07% от 5277 българки са инфектирани с един или повече генотипове на ЧПВ, а 62,93% са с отрицателна проба. В групата между 25 и 34 години са най-много далите положителен резултат – 28,1%, но процентът на инфектираните спрямо здравите е най-висок в групата от 15 до 24 години – 33,3% към 66,7%. След 45-годишна възраст намалява честотата на инфекцията – 18,2% от изследваните жени са заразени.

Ваксините срещу човешки папилома вирус

На европейския континент са разрешени три ваксини срещу ЧПВ. Това са Gardasil и Gardasil 9 на Merck Sharp&Dohme и Cervarix на GlaxoSmithKline Biologicals. Първата съдържа вирусоподобни частици от ЧПВ 6, 11, 16 и 18; втората – ЧПВ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58, а третата само ЧПВ 16 и 18. В България са разрешени за прилагане Gardasil и Cervarix.

Ваксините са направени само от един вирусен протеин на човешки папилома вирус под формата на вирусоподобни частици, нямат в себе си вирусен генетичен материал и затова не са инфекциозни. Инжектират се интрамускулно, два или три пъти в зависимост от възрастта на ваксинирания. Наблюдения върху поставени милиони дози в Северна Америка и Европа показват, че и трите ваксини са безопасни в краткосрочен и дългосрочен план. Не се прилагат на бременни жени.

Разрешението да се прилагат в ЕС ваксините срещу човешки папилома вирус е издадено през 2006 г. Общо 40 проучвания от 15 държави показват съществени разлики между периодите преди да започне използването на ваксините и след това. Доказано е, че при момичетата от 13- до 19-годишна възраст вирусът тип 16 и 18 се разпространява с 83% по-малко дори при 50-процентно покритие на ваксината. Допълнително с 54% намалява заразяването и с генотипове 31, 33 и 45. Освен редуциране на инфекцията с папилома вирус изследванията показват, че ваксините намаляват и гениталните кондиломи с 67% при момичетата между 15 и 19 години и с 48% при момчетата на същата възраст. А при жените и мъжете между 20- и 24-годишна възраст процентите са съответно 54% и 32%.

Повечето държави от Европа са включили в националните си имунизационни календари ваксините срещу ЧПВ при момичетата от 9- до 14-годишна възраст. В десет страни ваксинират и момчета на същата възраст. Съществуващите ваксини имат повече от 90% ефикасност от гледна точка на превенцията по отношение на предракови изменения и цервикален рак, причинявани от ЧПВ тип 16 и 18. Също така се отличават с добра поносимост.

Специфичното за ваксините срещу човешки папилома вирус, което трябва да се съобрази преди тяхното прилагане и по този начин да се гарантира успехът на имунизационната програма, е:

• Ваксината се прилага при момичета, които не са започнали да водят полов живот. Антителата, които се образуват след нейното поставяне, ще предотвратяват атакуването на клетките на цервикалния епител от страна на вируса.
• Това са профилактични ваксини, те не лекуват вече настъпила инфекция или развило се заболяване. Заради по-ниската имунногеност при жените в по-голяма възраст ефикасността на ваксините при тях се очаква да е по-ниска. Именно по тази причина се предлага имунизация и при жени до 25-годишна възраст.
• От ваксините се изисква да бъдат широкообхватни и да предоставят дълготрайна защита.
• Въпреки наличието на ваксини срещу ЧПВ, жените не трябва да прекъсват практиката за редовни гинекологични прегледи с цитонамазка и предпазването от болести, предавани по полов път.

В България ваксината срещу човешкия папилома вирус не е задължителна, прилага се на момичета на 10- и 13-годишна възраст. Препоръчва се за имунизация на момичета от 9- до 18-годишна възраст, с възможност да се прилага и на жени до 25-годишна възраст. Поставят се две дози през 6 месеца. Ваксините се заплащат от проявилите желание да се имунизират.

Цели на Националната програма

Основната цел, която стои пред компетентните органи и институции, е да бъде намалена заболяемостта на рак на маточната шийка в България. Затова от голямо значение е населението и по-конкретно децата и техните родители, младите жени, които пряко ги засяга този въпрос, да получат необходимата информация и да бъдат осведомени за риска от цервикален рак и за ползата от поставянето на ваксина.

В нашата страна е незадоволителен ваксиналният обхват сред момичетата и целта е той да бъде повишен.

Важно е медицинските специалисти да бъдат обучени и да подобрят своите умения по отношение на работата с родителите, за да могат да им предоставят всичко, което им е нужно, за вземането на отговорното решение.