Национална програма за превенция и контрол на вирусните хепатити 2021-2025 г. - същност и цели

Вирусният хепатит е поредното заболяване, което нанася сериозни щети на човешкото здраве и представлява предизвикателство за всички здравни системи по света. Епидемията на вирусен хепатит е съизмерима с тази на туберкулозата и ХИВ и причинява близо 1,4 милиона смъртни случая всяка година, провокирани от рак на черния дроб, остър хепатит и чернодробна цироза.

Различават се пет вируса, които предизвикват заболяването - HAV, HBV, HDV, HCV и HEV, от които идват наименованията на петте вида хепатит - А, Б, С, Д и Е. Те са от различни вирусни семейства, но единственото общо помежду им е, че нападат черния дроб на човека и имат сходна, а в някои случаи и почти една и съща клинична симптоматика в зависимост от вида на инфекциозния процес. Два са пътищата, по които се предават - парентерален (не през храносмилателния тракт - хепатитните вируси Б, С и Д) и ентерален (по чревен път - за А и Е).

Статистиката показва, че 48% от ежегодните смъртни случаи вследствие хепатит се дължат на хепатит С, 47% на хепатит Б, а останалите проценти - на другите разновидности на болестта. Само хепатити Б и С засягат 325 милиона души по света, което налага особено внимание. Счита се, че ако не се прилага политика на контрол, вероятно между 2015 и 2030 г. ще има 20 милиона смъртни случая от хепатит Б и броят на хората, които живеят с този вирус, ще бъде висок през следващите 40-50 години. Въпреки че има ефективно лечение, хората, страдащи от хепатит С, нараства.

Каква е епидемиологичната ситуация в България

През 2019 г. в нашата страна са регистрирани общо 2249 случая на вирусен хепатит. От тях 1518 се дължат на хепатит А, 198 - на хепатит Б, 88 - на хепатит С, 217 - на хепатит Е и 227 неуточнени. Данните сочат, че броят на официално известните заболели е намалял в сравнение с предходните две години. В България най-много случаи има на вирусен хепатит А - 68,44%, след него е вирусен хепатит неопределен - 16,31%, следван от вирусен хепатит Б - 10,92%, след това тип С - 4,21%, и най-малко случаи има от вирусен хепатит Д - 0,10%. През 2018 г. 15 души са починали вследствие заболяването - 3-ма от неговата А разновидност, 7-на от Б и 5-ма от неопределения вид.

Нашата страна заедно с още три (Словакия, Румъния и Литва) се води държава със заболяемост по-висока от средното за Европа равнище. Европейската система за надзор на заразните болести (TESSy) прави категоризация на заболяемостта в 30/31 държави от ЕС и Европейското икономическо пространство (ЕС/ЕИП). Според нейни данни, обхващащи 8-годишен период - от 2006 до 2013 г., в 14 държави заболяемостта се определя като много ниска (под 2 случая на 100 000 население), в 12 като ниска (2-19 случая на 100 000), а в 4 като средна (тук влиза България с останалите три страни, където случаите са 20-199 на 100 000).

Вирусен хепатит А

Вирусен хепатит тип А (ВХА) се предава по фекално-орален (ентерален) път. В България през 2018 г. от него са се разболели 1347 души. Тенденцията сочи намаляване на заболяемостта на национално ниво спрямо 2017 г., което означава, че епидемичният подем, стартирал през 2015 г., затихва. За сравнение през 2017 г. регистрираните заболели от хепатит А са 2510 души.

Повече мъже се заразяват от този тип хепатит - 53,67%, докато процентът при жените е 46,33. Заболелите са от всички възрастови групи, но най-голям е броят им при децата. Най-много регистрирани случаи има при малките пациенти от 5- до 9-годишна възраст и от 10- до 14-годишна възраст.

Само 2 области в страната не регистрират случаи на вирусен хепатит А. Това са Търговище и Силистра, във всички останали 26 има официално подадени заболели. Област Ловеч е първенец с отрицателен знак - тя има много над средната за страната заболяемост. Малко над средната заболяемост се регистрира в областите Стара Загора, Кюстендил, Ямбол, Пловдив, Сливен и София. Единични случаи има в областите Шумен, Разград, Русе, Кърджали, Габрово, Добрич, Видин и Велико Търново.

Вирусен хепатит тип неопределен

Вирусният хепатит, който е неопределен, също се предава по ентерален път. През 2018 г. са заболели 321 души. През последните 5 години заболяемостта от този тип хепатит се движи между 2,7 и 4 на 100 000 население.

Заразилите се мъже са повече от заразилите се жени - 61% на почти 39%. По признак възраст случаите обхващат широк диапазон, включително и при кърмачетата, но най-често заболелите са между 50-54 г. и 60-64 г. Област Благоевград регистрира най-висока заболяемост. Вследствие вирусен хепатит тип неопределен са починали 5 души през 2018 г.

Вирусен хепатит тип Б

Вирусен хепатит Б се предава парентерално. Характерното при него и останалите типове хепатити, които се разпространяват по този начин, е, че те предизвикват хронична инфекция, която превръща носителите в постоянни източници на заразяване.

Информация, отнасяща се за ЕС/ЕИП, показва, че в 30,2% от случаите хората са получили вируса посредством хетеросексуален контакт, в 16,6% са се инфектирали по време на медицинско обслужване, в 12,4% са се заразили след хомосексуален контакт, в 10,9% след нараняване извън работното място и в 9,6% след употреба на наркотици.

В България носителите на HBsAg (хепатит Б вирусен повърхностен антиген) са между 3 и 5% от населението на страната. След 1992 г., когато се прилага масова имунизация срещу хепатит Б, заболяемостта сред хората, родени след тази година, е намаляла драстично.

През 2018 г. са регистрирани 215 заболели от тип Б, повечето са мъже. Най-много случаи има в областите Перник, Монтана, Кюстендил, Сливен и Стара Загора. Най-голям брой заразени има във възрастовите групи, както следва 50-54 г., 55-59 г., 40-44 г. и 25-29 г. При децата официално са потвърдени 9 случая, няма болни в кърмаческа възраст. През 2018 г. загубилите живота си вследствие вирусен хепатит Б са 7 души - двама над 65-годишна възраст, двама между 20 и 24 години, двама между 45 и 49 години и един между 30 и 34 години. Прави впечатление, че повече жени (5) са починали в сравнение с мъже (2).

Вирусен хепатит тип С

Вирусен хепатит С също се предава парентерално, той е типичен пример за кръвно преносима инфекция. Заразяването с други телесни течности не е толкова ефективно в сравнение с тип Б. Най-застрашени са хората, на които преди 1990 г. са им преливали кръв и кръвни продукти, инжектиращите си наркотици, хемофилици и др. Статистиката сочи, че при моногамните двойки инфекцията се предава много рядко, в този случай до 2% при сексуален контакт. Не така стои въпросът при хората, които имат многобройни сексуални партньори. Ако майка е заразена с хепатит С, има вероятност да предаде на детето си вируса, но по време на бременността. Подобни случаи са под 5%.

От 2013 г. до 2018 г. в нашата страна официално са потвърдени между 81 и 95 случая на новодиагностицирани с хепатит С. Най-засегнати са хората над 50-годишна възраст, като 58% са мъже. Най-много инфектирани има по време на медицинско обслужване (48%), след това са заразилите се посредством инжектиране на наркотици (37%). Ловеч и Перник са областите, в които има най-висока заболяемост. При децата до 10-годишна възраст е регистриран само 1 случай на кърмаче.

Вирусен хепатит тип Д

Вирусен хепатит Д се предава парентерално. Сред изследвани 1465 носители на HBsAg са открити и специфични anti-HDV антитела, характерни за тип Д. Най-много антитела са засечени при хора с хемофилия - 47%, и при болни от хронична чернодробна инфекция - 15%. При бременни жени и носители, при които няма изразени симптоми, процентите са съответно 6% и 5,7%. Маркерът делта антиген (HD Ag), който е показател за активна инфекция, е открит при 9% от пациентите с хепатит Б и в 3% при страдащите от хронични чернодробни заболявания.

През 2018 г. са регистрирани 2 случая на вирусен хепатит Д в Сливен. Единият случай е на дете във възрастовата граница 10-14 г., а другият е на възраст между 25-29 г.

Вирусен хепатит тип Е

Вирусният хепатит Е е остро инфекциозно заболяване, при което се уврежда паренхима (вътрешността, основната клетъчна субстанция) на черния дроб и се появява жълтеница. Заразяването става по фекално-орален начин чрез приема на заразена вода или храна, при контакт с животни или при пътуване/пребиваване в ендемичен район. Най-основният източник са свинете, като при заразените носители вирусът се отделя в големи количества в изпражненията, жлъчката и много по-малко в месото.

През 2019 г. хепатит Е е включен в списъка на заразните болести, които задължително трябва да се съобщават, регистрират и отчитат. През същата година официално са потвърдени 217 случая, отново мъжете водят по брой заболели спрямо жените, инфектираните са над 40 г. Регистрирани са 5 смъртни случая.

Имунизация срещу вирусен хепатит

Вирусен хепатит тип Б е сред заразните болести, които са включени в задължителния имунизационен календар на България. В него са вписани подлежащи на ваксинация заболявания, които могат да предизвикат епидемия, временни или трайни усложнения, инвалидизация или смърт, както и сериозни здравно-икономически и социални последствия за обществото.

Първата ваксина срещу хепатит Б се поставя 24 часа след раждането на детето, а следващите - в зависимост дали се използва монокомпонентна (през първия и шестия месеца на детето) или комбинирана ваксина (през втория, третия и четвъртия месец). На хора, които са родени преди 1992 г., може да се правят препоръчителни имунизации, както и на медицински и немедицински специалисти; студенти по дентална медицина и медицина, които са отрицателни за HBsAg и нямат лабораторно потвърден естествено придобит или след ваксина имунитет към заболяването. Имунизацията е припоръчителна и за пациенти на хемодиализа; носители на ХИВ; хора, изложени на биологични агенти; болни от хронични чернодробни заболявания; инжектиращи се наркомани; служители на полицията и армията; хора с рисково сексуално поведение; хомосексуалисти; близки и сексуални партньори на носители на HBsAg, на болни и преболедували хепатит Б; пътуващи за държави с висока заболяемост на този тип хепатит.

През 2018 г. 85% от подлежащите на имунизация срещу вирусен хепатит тип Б деца са с пълния комплект поставени ваксини. През 2017 г. процентът е 91,9, което говори за значителен спад.

Групи, при които съществува риск от заразяване с вирусни хепатити

Групите, към които е насочена по-голяма част от вниманието и се определят като рискови за заразяване с вирусни хепатити, са:

• Инжектиращи се с наркотици - положителните резултати за хепатит Б сред употребяващите инжекционни наркотици са относително постоянни през последните години. Те се движат между 8,2-9,8%. Използват се предимно хероин, метадон и амфетамини. Това е една от най-уязвимите групи, що се отнася до разпространението на хепатит Б и С.
• Хомосексуалисти - за тази група данните са недостатъчни поради недостъпността й. Според оперативно проучване, направено за целите на Програма "Превенция и контрол на ХИВ/СПИН", най-малко 3% от сексуално активното мъжко население в страната попада в тази група. Характерното за нея е, че хомосексуалността в голяма степен е присъща за най-ниско и най-високо образованите. Тези приблизителни 3% се смята, че наброяват около 55 000-60 000 души в България. Трябва да се отчете, че не всички хомосексуалисти са застрашени от инфекция с хепатит Б и С или с ХИВ. Чрез мобилни медицински кабинети ще се предлагат услуги на тази рискова група, които ще включват анонимни консултации и исзледвания за ХИВ, хепатит Б и С.
• Сегрегирани етнически общности - ниската обща и икономическа образованост, социалната изолация, липсващи социални умения и нежелание за изпълнение на роли и отговорности извън собствената общност поставят ромите в позицията на уязвима група по отношение на здравните проблеми. Като допълнение могат да се прибавят ранното напускане на училище, проституцията, злоупотребата с наркотични и други вещества. Особено важно значение за успешното разрешаване на здравните проблеми имат работата на терен и нейното разширяване. Акцентите са върху мотивиране ваксинирането на новородени срещу хепатит Б, изследването на бременните, обучение по превенция.
• Затворници - хората, лишени от свобода, са предимно на възраст между 18 и 39 години. Те са най-често с ниско образование, от маргинализирани групи, без здравно осигуряване, безработни и по тези причини влизат в затвора в лошо здравословно състояние. Поради неблагоприятните условия в местата за лишаване от свобода здравето им допълнително се влошава. Статистиката показва, че не само у нас, но и в повечето държави в Европа разпространението на хепатит Б и С в затворите е по-високо в сравнение с това сред обществото извън тях. Причините за това са високата честота на употреба на наркотици, които се инжектират, сред лицата, лишени от свобода, наличието на хора от етнически малцинства и на лица, родени в държави с по-висока ендемичност. Предвижда се да се намалява броя на хората, които излежават присъдите си в затворите. Това ще се постигне чрез по-честото използване на т.нар. електронни гривни и на други подобни устройства за проследяване, намаляване на броя на задържаните с мярка за неотклонение задържане под стража, увеличаване на броя на затворниците, които ще бъдат предсрочно освободени. Здравните и поведенчески характеристики на тази рискова група показват, че близо една пета от лишените от свобода са употребявали нелегални наркотици. За това сочат данни от биоповеденчески надзор, проведен в периода от 2006 до 2011 г. в 6 български затвора. Повече от половината от участвалите в анкетата затворници споделят, че са използвали вече употребявани спринцовки и игли. Същата практика се наблюдава и при правенето на татуировки, което е характерно занимание сред излежаващите присъди. Сравнително висок е процентът и на лишените от свобода, които са имали полов контакт с мъж в затвора - 15%. Много вероятно е процентът на т. нар. ситуационен хомосексуализъм да е още по-висок, но поради отрицателната обществена нагласа към хомо- и бисексуалните изтърпяващите наказанието си в затворите да се притесняват да дават подобна информация. Между 19 и 25% са използвали презервативи. От изследваните затворници делът на заразените с хепатит Б се запазва сравнително постоянен - между 10 и 14%, докато тези с хепатит С се увеличават през последните години - от 14 до 26%. На затворниците се предоставят информационни материали за хепатита и начините на заразяване, както и възможности за доброволно консултиране и изследване за болестта.
• Предлагащите сексуални услуги и клиентите им - според експерти целевата група, предоставяща платени сексуални услуги, наброява между 12 000 и 15 000 души. От тях 8000-9000 са най-рискови и се нуждаят от услуги, предоставяни им на терен. В по-голямата си част хората, които предлагат платени сексуални услуги, са от женски пол, а тези от мъжки представляват много малък дял и са основно мъже, спящи с мъже, и транссексуални. Във възрастово отношение се подразделят на две групи - над 25 години и под 25 години, като първата съвсем леко надвишава втората. Най-голям е броят на лицата от български етнически произход, които предлагат платени сексуални услуги. На второ място по численост са тези от ромски и на трето място са самоопределящите се от турски етнос. По отношение на образованието има както такива, които изобщо не са ходили на училище, така и такива, които са завършили висше образование. Хората, образуващи тази рискова група, са здравно неосигурени и постоянно в движение в страната и извън нея, което е голяма предпоставка за разпространение на вирусни хепатити. С приемането на нашата страна в Европейския съюз се отвори възможност на предлагащите платени сексуални услуги да пребивават известен период от време в Централна и Западна Европа. Тъй като не фигурират в нашата здравна система, а в същото време и липсва организирано предлагане на подкрепящи услуги и контрол при завръщането им от чужбина, е налице голям риск за разпространение на различните видове хепатити. Заради трудния достъп и мобилността на хората, които предоставят платени сексуални услуги, е необходимо сред тях да се осъществява работа на терен от различни организации и институции. Мобилни медицински кабинети, неправителствени организации, Кабинетът за анонимно и безплатно консултиране и изследване за СПИН (КАБКИС) предоставят услуги относно консултиране и изследване за хепатити С и Б. Затрудненията по обхващането на рисковата група произлизат от нейната маргинализация, неравностойното социално положение, в което се намират предлагащите платен секс, липсата на социални умения и на отношение към здравеопазване. Налице е ограничен и дори отсъстващ достъп до здравни услуги. Предприема се обучаване на хора от самата рискова група да разпознават и контролират съпътстващите рискове, които от своя страна да предават своите знания сред останалите лица, които предлагат платени сексуални услуги. От голямо значение за превенцията на хепатити С и Б са лечението и непрекъснатото наблюдение на предоставящите платен секс.
• Мигранти и чужденци, търсещи и получили международна закрила - наблюдава се намаляване на миграционния поток към нашата страна. България продължава да служи като транзитна дестинация за по-голямата част от мигрантите. Анализ, направен от Държавната агенция за бежанците (ДАБ) за периода 2013-2018 г., показва, че желаещите да получат закрила са предимно от Афганистан, по-малко от Ирак и Пакистан, Сирия и Иран. През 2017 г. общият брой на мигрантите е 3700 души, а през 2018 г. - 2536. Плавно се увеличава броят на мъжете, които искат закрила от нашата страна, като най-голям е процентът на несемейните - 40%. Намаляват непълнолетните и малолетните без придружител, но като цяло делът на децата мигранти остава сравнително постоянен - близо 33-34%. Числеността на необразованите и с начално и основно образование е доста по-голяма. ДАБ съвместно с неправителствени организации съдействат на мигрантите при нужда от здравни грижи и услуги, както и осигуряват социална и психологическа помощ. По анализ на Агенцията мигрантите със здравословни проблеми не са повече от 10%, като през 2017-2018 г. преобладават хроничните незаразни болести и острите вирусни или бактериални инфекциозни заболявания. През последните години не са регистрирани случаи на вирусни хепатити. От Държавната агенция за бежанците предприемат практически действия за намаляване на рисковите фактори на заболеваемост, като контрол върху хигиената, дезинфекция на помещения, доставка на питейна вода и храна от оторизирани фирми и др. Стремежът е да се повиши информираността на мигрантите и бежанците по отношение на причинителите на вирусен хепатит и за начина, по който той се предава, да се правят профилактични изследвания и да се проследява навременното поставяне на ваксина срещу хепатит Б.
• Деца и млади хора в риск - подгрупите в тази рискова група са определени на база възраст и начин на живот. Спрямо навършените години се подразделят от 7-10-годишни, 10-14-годишни, 15-19-годишни и 20-24-годишни. Според начина си на живот подгрупите са две: деца и млади хора, които ходят на училище, посещават университет и работещи и деца и млади хора в риск. Във втората подгрупа влизат децата и младежите до 19-годишна възраст, които не посещават училище; регистрираните в Комисията за борба с противообществените прояви на малолетни и непълнолетни; настанените в социални или интегрирани здравно-социални услуги за резидентна грижа; подрастващи роми; деца на улицата; здравно неосигурени млади хора; деца мигранти, търсещи и получили международна закрила; непълнолетни в заведения за лишаване от свобода; младежи, употребяващи инжекционно наркотици; практикуващи необезопасен секс с хора, които предлагат платен секс; младежи, които предоставят сексуални услуги; практикуващи необезопасен секс между момчета. По отношение на сексуалното поведение обект на внимание са младите хора, които не са започнали още да водят полов живот, започващите сексуален живот, имащите промискуитетно поведение (честа смяна на сексуалните партньори) и момичетата, направили аборт или с нежелана бременност. За да се предпазят децата и младите хора, е необходимо те да бъдат здравно образовани по отношение на сексуалното здраве и предпазването от вирусни хепатити. За целта е нужно от първи до дванадесети клас в училище да се въведат програми, чрез които непълнолетните да придобият социални и жизненоважни умения в здравно отношение. Децата и младежите, внедрени в различни заведения, също да се обучават и да им се предоставят помагала и материали. Работата на терен също е един от начините за достигане на деца и млади хора в риск.
• Бременни - според Наредба № 8 за профилактичните прегледи и диспансеризацията в рамките на проследяването на бременността при първо посещение задължително се прави изследване за хепатит Б (НвS Ag) на бъдещата майка. Проблемно е проследяването на бременните неосигурени жени, особено тези от ромски произход. Много от тях не ходят на консултации по време на бременността и често първият им преглед е когато постъпят в болница за раждане. С оглед по-добра превенция на вирусните хепатити е необходимо да се включи в пакета задължителни изследвания изследването за хепатит С при бременните жени.
• Медицински специалисти - според проучване, направено от Европейския център за контрол на заболяванията, заразяването с хепатит С или Б по време на медицинско обслужване е вторият по честота начин на предаване на инфекцията. За да бъде избегнат риска, се прави проучване по документи за имунизационния статус сред медицинския персонал, при който има висока опасност от заразяване с хепатит Б. То се провежда в 5 области в страната. Също така се проучва каква е информираността на медицинските специалисти и работодателите им по отношение на начините и риска от заразяване с вирусен хепатит, както и за нагласите им за задължителен скрининг, за поставянето на ваксина срещу хепатит Б при неимунни лица преди назначаване на длъжност с висока степен на опасност и за задължителна ваксина срещу хепатит А на медицинския персонал.
• Пациенти на диализа - има изискване всички пациенти, които са на диализно лечение, да бъдат ваксинирани срещу хепатит Б. Онези, които развият имунитет, се реимунизират на всеки 5 години, а тези, които имат лош отговор на ваксинацията, се имунизират след 1 на всеки 5 години. Пациентите, при които ваксината не е дала отговор, се ваксинират повторно. Два пъти в годината пациентите на диализа се изследват за НСV и HВsAg антитела.
• Хора между 40 и 60 години - това е една от групите, сред които хепатит С е с широко разпространение. Голяма част от хората са се заразили при кръвопреливане или при дадени оперативни процедури, без да разберат. Причината е, че преди 1990 г. кръвта и кръвните продукти не са изследвани за хепатит С. Сред населението честотата на инфектиране с HCV вируса е 1,1% - 3-3,5 случая на 100 000. Когато е налице остър хепатит С, в 87% от случаите инфекцията става хронична. Близо 20% от тези пациенти получават трайна загуба на трудоспособност поради чернодробна цироза и имат нисък процент на преживяемост. Особено много може да се влоши състоянието, ако заболяването е придружено от диабет, затлъстяване, употреба на алкохол и др. 4-5% годишно развиват първичен рак на черния дроб. Близо 5% от здравите хора, които като възрастни са заразени с HBV вируса, причиняващ хепатит Б, е възможно да развият хронични инфекции, а 20-30% от вече хронично болните възрастни ще развият цироза и/или рак на черния дроб. Стратегическа цел е изследването на българи на 40-, 45-, 50-, 55- и 60-годишна възраст за хепатит С и Б чрез бързи тестове. Ако лицата са здравноосигурени, те се насочват от общопрактикуващия лекар, а ако не са здравно осигурени, се тестват на терен от сътрудници на неправителствени организации. Обмисля се и промяна в нормативната уледба, която да позволи широк достъп за изследване и консултиране на лицата с пълен и непълен здравноосигурителен статус от гореизброената възрастова група за хепатит Б и С.

Цели на Националната програма

През периода 2021-2025 г. Националната програма за превенция и контрол на вирусните хепатити си поставя следните цели за изпълнение:

• Заболяемостта да се намали с 45% до 2025 г., до 2030-а - с 90%.
• Смъртността вследствие вирусни хепатити да се редуцира с 30% до 2025 г. и с 60% през 2030 г.
• Да се постигне и задържи 95% обхват с трети прием на ваксината при децата.
• Да се ликвидира предаването на хепатит Б от майка на дете по време на бременността.
• Да се постигне чрез изследване 100% безопасност на дарените кръв и кръвни продукти като се използва метод с гарантирано качество.
• Повече от 50% диагностицирани и повече от 40% лекувани пациенти с хепатит Б и С. До 2030 г. достигане съответно на 90 и 80%.
• Намаляване на разпространението на хепатити А, Д и Е.