Национална програма за елиминация на морбили и рубеола 2019-2022 г. – същност и цели

Инфекциозните болести морбили (дребна шарка, брусница) и рубеола (немска дребна шарка) все още са едни от основните причини за заболяемост и смъртност при децата в световен план. Морбилната и рубеолната инфекция са сериозно предизвикателство и се разглеждат като проблем на общественото здравеопазване. Контагиозният индекс (отношението между заболелите и хората, които са изложени на риск от заразяване) при морбили е много висок, заболяването може да доведе до тежки усложнения и дори до инвалидизиране. Рубеолата е сравнително леко преминаваща инфекциозна болест, но е особено опасна за бременните жени, защото вирусът преминава през плацентата и причинява увреждания на плода. Последствията могат да бъдат спонтанен аборт, раждане на мъртво дете, появата на синдром на вродена рубеола. Последният се характеризира с глухота, слепота, сърдечен порок и други увреждания на органите на бебето.

Защо възникват епидемични взривове на морбили и рубеола

Опитът показва, че спирането на разпространението на морбили и рубеола се постига само чрез трайно поддържане на висок процент на имунизация, който трябва да е най-малко 95%. Ако няма такъв висок обхват, спадът на заболяемост е временен, след което настъпват нови епидемии, между които има дълъг междуепидемичен период.

Дори и през последните десетилетия има епидемични подеми на рубеола и морбили в редица европейски държави, въпреки че е налице обща ниска заболяемост. В периода 2009-2011 г. в България също е регистрирана една от най-мащабните епидемии от морбили. Тя настъпва след дълъг междуепидемичен период – 7 години. Броят на заболелите е 24 365, а на починалите – 24 души. През 2011-2013 г. дребната шарка превзема Франция, Турция, Грузия и Украйна. Тогава е отчетен трикратен ръст и на заболяемост от рубеола, от която най-много заразени има в Полша (близо 30 000 души) и в Румъния (повече от 20 000 души).

Причината да има периодични взривове на епидемии от морбили е понижаването на имунизационното покритие. Въпреки плановите имунизации или провежданите ваксинационни кампании, не се покриват всички лица, които подлежат на ваксинация. Макар да има периоди на затишие на заболяването, то не изчезва, а само се отлага рискът от разболяване в по-късна възраст, когато морбили протича много по-тежко и е възможен летален изход. Когато става въпрос за рубеола, в този случай отлагането води до по-често срещан синдром на вродена рубеола поради заразяване на неваксинирани и неболедували жени в детеродна възраст.

Ваксините срещу морбили и рубеола и опитите за елиминация на болестите

В медицинската практика се използват ефективни живи вирусни ваксини срещу морбили и рубеола, които защитават около 90-95% от заразяване. В България ваксината е включена в задължителния имунизационен календар и се поставя на два приема – първият, когато детето е на 13 месеца, и вторият, когато е на 12 години. През 1969 г. е въведена масовата имунизация срещу морбили в нашата страна, а през 1988 г. започва селективно ваксиниране срещу рубеола при девойките във възрастова група 16-18 г. Имунизацията се провежда само в Пловдив, Варна и София. През 1992 г. за първи път в България се поставя комбинирана ваксина морбили-рубеола-паротит.

Световната здравна организация (СЗО) си поставя за цел да елиминира морбили и рубеола като заболявания, които се срещат през 21 век. Първият срок, който е определен за премахването на тези болести, е до 2010 г. Целта не е постигната заради проблеми с имунизационния обхват сред дадени групи от населението на Европа. След това сроковете се променят до 2015 г. за европейския континент и до 2020 г. – за 5 региона на СЗО. Елиминация на морбили е обявена през 2016 г. единствено в региона на Америка и е постигната след 6-годишна стриктна верификация. За да се считат морбили и рубеола за елиминирани, е необходимо да няма регистрирани случаи минимум 12 месеца.

Най-успешният период в борбата срещу морбили в нашата страна е в годините между 2002 и 2004 г., когато болестта е елиминирана и не са регистрирани нито местни, нито внесени случаи. В периода 2005-2008 г. са отчетени общо 6 случая на дребна шарка, като при 4 от тях е доказано, че вирусът е внесен от чужди страни, а в останалите два настъпва заразяване след контакт с внесен случай. През 2009-2011 г. морбили предизвиква епидемичен взрив, който се дължи на неимунизирани ромски групи. През 2013 и 2017 г. се появяват ограничени епидемии от морбили, които отново са сред ромското население или са провокирани от случаи с внесен от чужбина вирус.

За разлика от ситуацията около морбили през последните години, заболяемостта от рубеола в България е на много ниско ниво. След 2010 г. са регистрирани единични случаи в няколко области, които не са потвърдени в лаборатория.

Синдром на вродена рубеола

В нашата страна е въведена система за надзор на Вроден рубеолен синдром (ВРС) и по този начин се оценява ефективността на имунизационните програми срещу конкретното заболяване. Целта на надзора е да бъдат бързо открити и изолирани заразени деца до 1-годишна възраст и да бъдат редуцирани последиците от болестта за тях и техните близки, като им се осигури подходяща медицинска грижа в ранен етап.

Синдромът е включен в списъка на заразните болести, които подлежат на задължителна регистрация, отчет и съобщаване. Прави се лабораторно изследване на всеки случай, при който е забелязан ВРС.

Анализите показват, че трайно намалява броят на регистрираните съмнителни за вроден рубеолен синдром случаи. Това е благодарение на плановата имунизация с комбинирана ваксина морбили-паротит-рубеола (МПР), чрез която се ограничава разпространението на рубеола и се понижава рискът от заразяване при бременните жени. Във времето от 1990 г. до 1996 г. са регистрирани 529 случая на ВРС, от които само в 6 лабораторно е потвърдено наличието на рубеолни IgM антитела, открити при бебетата след тяхното раждане. През 1997-2000 г. са отчетени 152 случая, от които 5 потвърдени, през 2001-2010 г. – 669, от които 3 положителни за рубеолни антитела. Последните лабораторно потвърдени случаи на ВРС са от 2002 г. До 2017 г. се регистрират единични случаи на вроден рубеолен синдром, които не се потвърждават след лабораторно изследване. Смята се, че това е сигнал за незадоволителността на системата за надзор и нуждата от провеждането на по-разширено изследване за ВРС. Необходимо е първо да се разгледат несъобщените случаи на синдрома в региони с доказана циркулация на рубеола.

Стартиране на верификационен процес

Тъй като целта е елиминация на морбили и рубеола, е необходимо да се въведе система за верификация. Нейната задача е да се документира и сертифицира самият процес и прогресът по ликвидация на конкретните болести в регионите. Системата използва същите принципи и механизми, които са приложени при сертифицирането на първите инфекции, които са елиминирани – полиомиелитът и вариолата.

За да се постигне ликвидация на морбили и рубеола в регион Европа, е необходимо държавите членки на национално ниво да ги елиминират. В продължение на поне 3 години те трябва да представят доказателства, че заболяванията вече не се проявяват сред населението. Дори и след официалното обявяване на елиминация на регионално ниво е необходимо още 3 години да се документира и проследява дали това е така. За целта всяка година създадените в съответните държави Национални верификационни комитети са длъжни да изпращат доклади до Регионалните верификационни комисии за оценка.

Всяка държава членка трябва писмено да опише какво включва националният й план за прекъсване на ендемичното разпространение на двете инфекции и/или да документира, че двете заболявания вече не се разпространяват. Събира се информация за имунитета на населението, за епидемиологията на рубеола и морбили, за качеството на надзора и др. Задължително трябва да се представят доказателства, че представените данни са валидни, пълни и не се изменят в зависимост от източника.

Основните критерии за елиминация на морбили и рубеола са:

• Да не са отчетени ендемични случаи на двете болести във всички държави от региона поне 36 месеца след последния регистриран случай. Липсата на заразени пациенти трябва да е в резултат от прекъсване на вирусното разпространение.
• Да е налице единна висококачествена система за интегриран епидемиологичен и лабораторен надзор с висока чувствителност и специфичност.
• Да има данни от генотипиране, които потвърждават прекъсването на разпространението на двете заболявания.

Каква е ситуацията в България

Европейската Регионална верификационна комисия препоръчва на България да повиши обхвата на имунизация на населението в национален и регионален план. Също така е необходимо да се повиши надзора на морбили и рубеола в нашата страна.

Ситуацията в България относно разпространението на двете инфекциозни болести показва, че макар да е на високо ниво, имунизацията срещу морбили и рубеола е все още незадоволителна. Анализът показва, че през 2015-2016 г. една трета от 28-те области в страната имат под 90% имунизационно покритие конкретно за първа доза на ваксината. През 2014-2016 г. половината от областите имат имунизационно покритие под 90% за втората доза.

Отделни групи от населението, най-вече ромската, са с ниско ниво на имунизация и това подпомага възникването на епидемии от морбили. В ромската общност обхватът на ваксинацията с МПР достига 50%.

Нужно е системата за епидемиологичен и лабораторен надзор да бъде укрепена и усъвършенствана, за да отговаря на изискванията, които се поставят за елиминация на морбили и рубеола.

Трябва да се осигури устойчивост на резултатите – да се постигне ликвидационен статус при мобрили и да се прекъсне ендемичното разпространение на рубеола в продължение на 1 година.

Част от задачите, които стоят пред институциите за постигане на елиминация на морбили и рубеола, са:

• Да се постигне и поддържа имунизационно покритие над 95% на национално и областно ниво.
• Да се осигурят допълнителни ваксини за целеви кампании и възможност да се имунизират с ваксина МПР хора, при които има голям риск от заразяване. Това са представители на ромската общност, здравни работници, хора в неравностойно положение, жени в детеродна възраст, здравнонеосигурени хора и др.
• Провеждане на целеви ваксинални кампании.
• Да се прави лабораторна диагностика на всеки случай в страната на рубеола, морбили и вроден рубеолен синдром.
• Закупуването на лабораторна апаратура и консумативи, за да се повиши капацитета на Националната референтна лаборатория към Националния център по заразни и паразитни болести и др.