Видове имунизации, имунизационен календар и противопоказания при ваксини

Целеви имунизации и реимунизации

Целеви имунизации и реимунизации се правят срещу три заболявания, при определени обстоятелства и на конкретна група от хора.

• Бяс – ваксината срещу бяс се поставя на хора, които са одраскани, ожулени, ухапани или са имали контакт със слюнка от съмнително за болестта домашно или диво животно. Такава ваксинация се извършва и на лица, чиято професия ги поставя в риск от заразяване с бяс. Такива са горски работници, ловци, ветеринарни специалисти, селскостопански работници, дерачи на кожи, персонал на кланици и екарисажи, служители в зоопаркове и приюти за бездомни кучета. Имунизацията срещу бяс се извършва от лекари, работещи в заведения за болнична и извънболнична помощ.
• Кримска-Конго хеморагична треска – ваксината за това заболяване се поставя на хора, които имат професия или извършват дейност, която ги поставя в риск от заразяване. Такива са селскостопански работници, военнослужещи, медицински персонал, намиращ се в район, за който болестта е характерна. Имунизацията се прави от лекар съгласувано и под контрола на РЗИ.
• Коремен тиф – ваксината срещу заболяването се поставя профилактично на рискови групи, обхващащи пациенти и служители в домове за възрастни хора с увреждания, в домове за медико-социални грижи, домове за стари хора, домове и приюти за временно настаняване. Поставянето на ваксината се извършва от лекар и под контрола на РЗИ.

Препоръчителни имунизации и реимунизации

Препоръчителни имунизации и реимунизации се извършват срещу:

• Заболяванията, посочени в списъка за задължителни имунизации – когато хората, на които се поставя ваксината, са на възраст извън регламентираната от имунизационния календар.
• Бяс, коремен тиф и Кримска-Конго хеморагична треска – когато се ваксинират хора, които не са в списъка на контингента, който е застрашен от заразяване с тези болести или когато се предприема пътуване до страни, в които тези болести са характерни.
• Жълта треска, ротавируси, грип, хепатит А, менингококи, варицела и човешки папиломен вирус.
• COVID-19.

Препоръчителните имунизации и реимунизации се заплащат, когато се извършват в лечебни заведения и в имунизационните кабинети на РЗИ. Безплатни са самите ваксини и тяхното поставяне, когато ваксинацията е по национални програми и планове.

Важно е да се има предвид при какви случаи и условия е особено препоръчително да се поставя ваксина срещу дадено заболяване.

Имунизация срещу полиемиелит с инактивирана ваксина

Препоръчва се за хора, които ще посещават държави, в които има опасност да се заразят с болестта.

Имунизация срещу коклюш с комбинирана ваксина

Препоръчва се за деца и младежи, навършили 12 години, които са с пропуски в задължителната имунизация. Препоръчителна е и за възрастни хора, които много често са в контакт с бебета до 1-годишна възраст.

Имунизация срещу рубеола, морбили и паротит с комбинирана ваксина

Препоръчва се за всички, родени преди 1991 г. Конкретно ваксинация срещу рубеола се препоръчва на непреболедувалите и неимунизираните съгласно задължителния календар момичета, девойки и жени в детеродна възраст. Ако лицето не е сигурно дали му е поставяна ваксина срещу рубеола, може да го направи по желание и след това трябва да се предпазва от забременяване в продължение на 3 месеца.

Имунизация срещу вирусен хепатит тип Б с рекомбинантна ваксина

• Препоръчва се за хората, родени преди 1992 г. 
• Медицински специалисти, обслужващ персонал в здравни заведения и студенти по медицина, които са отрицателни за повърхностния антиген на вируса и нямат информация дали са придобили имунитет естествено или след ваксина.
• Хора с HIV вируса.
• Лица с бъбречна недостатъчност, на хемодиализа, с бъбречна трансплантация или подлежащи на чести кръвни трансфузии.
• Хора с хронични чернодробни заболявания и такива, които носят вируса на хепатит С.
• Служители в полицията и армията.
• Наркомани, които приемат наркотиците инжекционно. 
• Хомосексуалисти, хора с рисково сексуално поведение и преболедували болест, преносима по сексуален път. 
• Лица, които са контактни в семейството, и сексуални партньори на хора, носители на повърхностния антиген на вируса на хепатит Б, на болни или на преболедували заболяването.
• Заминаващи за страни, в които има високи предпоставки за заразяване.

Имунизация срещу жълта треска

Имунизация срещу жълта треска се препоръчва за деца, навършили 6 месеца, и на възрастни, които ще пътуват в държави, в които заболяването е характерно. Международният сертификат за поставена ваксина срещу жълта треска е пожизнен, считано от десетия ден след имунизацията.

Имунизация срещу вирусен хепатит А

• Препоръчва се за деца над 1 година и за възрастни.
• За болни с хронични чернодробни заболявания.
• Хора, на които се правят чести трансфузии на кръв и кръвни продукти.
• Инжектиращи се с наркотици.
• Хомосексуалисти.
• Лица, чиято професия ги застрашава от заразяване. 
• Пътуващи до страни с висока заболеваемост от хепатит А. 
• Лица, които работят в сферата на общественото хранене.

Имунизация срещу хемофилус инфлуенце тип Б (причиняващ менингити, епиглотит, септицемия и др.)

• Препоръчва се при хора, които носят вируса на HIV или инфекцията вече е клинично проявена.
• На страдащи от имунодефецитни заболявания и подложени на химиотерапия.
• На хора с функционална или анатомична аспления, сърповидноклетъчна анемия. Ако е планувана спленектомия, имунизацията срещу хепатит А се прави минимум 14 дни преди операцията.

Имунизация срещу пневмококови инфекции

Ако се поставя конюгирана пневмококова ваксина, тя е препоръчителна за възрастни хора, навършили 50 години. Имунизирането с поливалентна полизахаридна пневмококова ваксина срещу тези инфекции се препоръчва:

• За възрастни хора над 65-годишна възраст и настанени в специализирани институции за социални грижи. 
• Възрастни и деца над 2-годишна възраст, рискови от заразяване поради хронични заболявания. 
• С хронично изтичане на ликвор. 
• С намалена имунна реактивност. 
• Носители на HIV и вече проявяващи симптоми. 
• С функционална или анатомична аспления.

Имунизация срещу грип

• Препоръчва се за хора над 65 години.
• Възрастни и деца над 6 месеца, които имат хронични белодробни заболявания, хронични сърдечносъдови заболявания, метаболитни болести и най-вече диабет, хронична бъбречна недостатъчност и подложени на хемодиализа, вродена и придобита имуносупресия, HIV, хемоглобинопатии, трансплантирани.
• За хора, обитаващи общежития, домове, военни поделения и други организирани колективи.
• За лица, които заради професията си са контактни с много хора.

Имунизация срещу менингококови инфекции

• Препоръчва се поставянето на полизахаридна ваксина срещу серогрупите А и С на възрастни и на над 2-годишни деца, които ще пътуват до държави с минала или настояща епидемична активност.
• Предразположени към тежки инвазивни инфекции.
• Когато възникне епидемичен взрив.

Поставя се конюгирана ваксина срещу серогрупи А, С, W-135 и Y на възрастни и деца над 1 година в случаите, когато:

• Заминават за страни, които се намират в т.нар. "менингитен пояс" в Африка.
• Посещават държави с настояща или минала епидемия.
• Пътуват в Мека за годишното поклонничество.
• В страни, изискващи имунизация с менингококова ваксина за студенти, отиващи на обучение.
• Възникнат епидемични взривове.

Имунизация срещу ротавирусна инфекция с жива ваксина

Препоръчва се профилактично за деца, навършили 6 седмици.

Имунизация срещу човешки папиломен вирус

Препоръчва се при момичета от 9- до 18-годишна възраст, които още не са започнали да водят полов живот. Ваксината срещу човешки папиломен вирус може да бъде приложена и при жени до 25-годишна възраст.

Имунизация срещу варицела с жива ваксина

Препоръчва се поставянето й на деца на възраст от 1 година.

Противопоказания за задължителните имунизации

Съществуват общи противопоказания и противопоказания при живите ваксини, които налагат отлагането или неизвършването на задължителните имунизации.

Имунизацията със задължителните ваксини се отлага в случаи на:

• Остри инфекциозни заболявания и в последващия период на реконвалесценция (възстановяването след заболяването).
• В състояния на повишена телесна температура.
• При активна форма на туберкулоза.
• При декомпенсиран сърдечен порок.
• При тиреотоксикоза, диабет и надбъбречна недостатъчност в стадий на декомпенсация.
• При остри възпалителни заболявания на централната нервна система имунизациите се отлагат за след 1 година от оздравяването.
• При хронични активни хепатити и чернодробна цироза имунизациите се извършват, когато пациентът е в клинична и биохимична ремисия, както и след консултация със специалист.
• Когато е налице инфекция на пикочните пътища, поставянето на ваксините става след 1 месец от оздравяването.
• При нефротичния синдром имунизациите се извършват, след като е приключило кортикостероидното лечение и след допитване със специалист.
• Когато пациентът е с автоимунно заболяване, ваксините се поставят след влизане в ремисия и след консултация със специалист.
• В случаите на алергия – пряката фамилна обремененост не е противопоказание за имунизация и поставянето на ваксините става след прием на противоалергични средства. Когато е налице атопичен дерматит и бронхиална астма, ваксините се прилагат по време на клинична ремисия и под защита на противоалергични лекарства. Не се извършва имунизация в случаите на шок, едем на Квинке и на други тежки алергични реакции към ваксините, в които има алергени като животински белтъци (яйчен белтък за препаратите, които са произведени на кокоши ембриони или на кокоши ембрионални клетъчни култури) или антибиотици (например неомицин). Алергия към пеницилин или негови производни не е пречка да се извърши имунизация, тъй като такива съставки вече не се ползват в съвременните ваксини.
• При епилепсия поставянето на ваксина става след влизане в ремисия и след консултация със специалист.

Когато има противопоказания при живи ваксини

Противопоказно е поставянето на живи ваксини, когато човек страда от имунодефицитно вродено състояние. Затова хора с подобни проблеми се имунизират с инактивирани ваксини и токсоиди. Имат се предвид следните вродени имунодефицитни състояния:

• Първични В-клетъчни синдроми - агамаглобулинемия на Брутон (Bruton), транзиторна хипогамаглобулинемия, IgA-дефицит, IgG-дефицит.
• Първични Т-клетъчни синдроми - Т-клетъчно рецепторна болест, Hyper IgM, синдром на ДиДжордж (DiGeorge).
• Комбиниран имунен дефицит.
• Комплементарен дефицит.

При придобитите имунодефицитни състояния ситуацията е малко по-различна.

• При симптоматична форма на HIV инфекция – имунизацията срещу туберкулоза е противопоказна, но поставянето на инактивирани ваксини против дифтерия, тетанус, коклюш (ДТК), дифтерия и тетанус (ДТ), тетанус и дифтерия (ТД), хепатит Б, хемофилус инфлуенце тип Б (ХИБ), пневмококова и грипна, на живата ваксина морбили-паротит-рубеола не е противопоказно.
• При безсимптомна HIV инфекция може да се поставят живи ваксини.
• При болни със системни и солидни злокачествени заболявания, лекувани имуносупресивно, се прави имунизация при ремисия и минимум 6 месеца след прекратяването на лечението. Ако ще им се поставя ваксина срещу морбили, паротит и рубеола, това трябва да стане не по-рано от 24 месеца след преустановяване на лечението.
• При пациенти, на които е направена костномозъчна трансплантация, поставянето на живата триваксина морбили-паротит-рубеола става най-рано 2 години след трансплантацията. Имунизирането с инактивираните ваксини ДТК, ДТ, ТД, ХИБ, хепатит Б, пневмококова и грипна става най-рано 1 година след трансплантацията. Ако се знае датата на трансплантацията, е нужно минимум 1 месец преди операцията да бъдат направени имунизациите с живи ваксини.
• При болни с доброкачествени хематологични заболявания на имуносупресивно лечение провеждането на имунизациите става след прекратяване на лечението и настъпване на ремисия, одобрено от специалист.
• При болни с аспления, когато са били подложени на кратка, не повече от 2 седмици системна кортикостериодна терапия с ниски до умерени дози или когато са приложени местно, живите ваксини не са противопоказни.

Извън имунодефицитните състояния имунизацията с живи ваксини се извършва при различни условия в следните случаи:

• При коагулопатии (например хемофилия) имунизирането с всички видове ваксини е позволено непосредствено след провеждането на заместителна терапия с антихемофилен глобулин.
• При болест на Хенох-Шьонлайн вниманието е насочено към поставянето на триваксината морбили-паротит-рубеола. За нея се прави клинична преценка дали е възможно ваксинирането.
• При бременност и при жени, които искат да забременеят до 3 месеца, не се поставят живи атенюирани вирусни ваксини, а се препоръчват инактивирани. Ако има реален риск бременна да се разболее от жълта треска или полиомиелит, имунизирането не е противопоказно. Няма опасност при предаване на ваксинални вируси, когато дете на бременна жена бъде имунизирано срещу морбили, рубеола и паротит с жива ваксина. Когато на детето се постави ваксина срещу полиомиелит, предаване на ваксиналния вирус не е опасно за плода.

Противопоказания при поставяне на ваксини на новородени деца

Противопоказанията при новородени са свързани с определени състояния, при които се налага отлагане на поставянето на ваксини.
Отлагат се имунизациите срещу хепатит Б и туберкулоза, когато:

• налице е остро инфекциозно заболяване;
• при повишена температура;
• при хеморагичен синдром;
• при съпътстващо лечение с кортикостериоди.

Отлагат се останалите имунизации, когато:

• Има неонатални гърчове. Изключение правят дължащите се на преходни електролитни или метаболитни нарушения.
• При перинатална асфиксия и хипоксично-исхемична енцефалопатия втора и трета степен на тежест, при интравентрикуларни кръвоизливи трета и четвърта степен и вътречерепни кръвоизливи с друго местоположение.

При недоносените деца има строги изисквания относно имунизациите.

• Поставянето на ваксина срещу туберкулоза и хепатит тип Б става, след като бебето достигне тегло 2000 г, в стабилно клинично състояние е и не страда от остро инфекциозно заболяване, няма температура, хеморагичен синдром и не е на лечение с кортикостероиди.
• Ако майката е с позитивен HBsAg (хепатит Б вирусен повърхностен антиген), недоносеното дете се ваксинира срещу хепатит Б в първите 12 часа след раждането без оглед на тегло и гестационна възраст.
• Всички останали имунизации на преждевременно роденото дете се правят 2 месеца след определения термин за раждане.

Поставянето на ваксини при деца с хронични заболявания става по препоръки, вписани в методическо указание, подписано от министъра на здравеопазването.

Нежелани реакции след поставяне на ваксина, които задължително трябва да бъдат съобщени

Сериозни нежелани реакции, които се проявяват до 1 месец след имунизация, нуждаят се от лечение или са предизвикали смърт, задължително подлежат на съобщаване и проучване.

Реакции, появяващи се на мястото, където е поставена ваксината

• абцес;
• лимфаденит, появил се от 2 до 6 месеца след имунизация с БЦЖ;
• тежки локални реакции като болка, зачервяване и/или оток на мястото на убождане, в това число и подуване до или над близката става, продължаващи повече от 3 дни.

Реакции, засягащи централната нервна система

• енцефалопатия, появила се до 7 дни след поставянето на ваксината;
• енцефалит, проявил се от 1 до 4 седмици след имунизацията;
• менингит, възникнал до 1 месец след ваксинацията;
• гърчове с времетраене от няколко до над 15 минути, без огнищна неврологична симптоматика.

Не се включват припадъците, които се появяват до 30 минути след поставянето на ваксината, и гърчовете, характерни за енцефалопатия, енцефалит и менингит.

Други реакции

• алергична;
• анафилактоидна – остра реакция на свръхчувствителност, появила се до 2 часа след поставянето на ваксината;
• анафилактичен шок;
• артралгия (болка в ставите);
• дисеминиран БЦЖ, проявил се от 1 месец до 1 година след ваксинация с БЦЖ;
• температура повече от 38 градуса;
• колапс до 24 часа след поставянето на ваксината;
• остеит (възпаление на костта)/остеомиелит (остро гнойно възпаление на костномозъчния канал), предизвикан от ваксина БЦЖ от 8 до 16 месеца;
• персистиращ плач, придружаван от високи изписквания, продължаващ повече от 3 часа;
• сепсис;
• токсичен-шок синдром до няколко часа от имунизацията;
• паротит (заушка);
• обриви, неизчезващи повече от 4 дни и/или налагащи прием в болница;
• тромбоцитопения (необичайно занижени нива на тромбоцитите);
• смърт, настъпила до 1 месец след ваксинация, при която не могат да се посочат други ясни причини.